<서식 25> 입원비 지원신청서[의료기관→보건소]

입원비 지원신청서 [의료기관용] □ 신규 □ 기존
지원대상자	성 명		생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
진단 코드		연락처	Tel : H.P :
주 소
신청 의료기관	기관명		소재지		전화번호
주 소
지원 대상자 의료보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위종)	□ 해당없음
□ 건강보험가입자	종별	□ 직장 □ 지역
후원금	긴급의료비 등 국가지원여부	□ 없음 □ 있음(기관 : , 금액 : )
개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용: , 금액 : )
환급금 수령여부	□ 없음 □ 있음(진료기간: , 금액 : )
환급･환수 안내여부	□ 예 □ 아니오	환수조치 시 동의	동의자 : (서명)
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입금은행		계좌번호		예금주
현재신청 입원비	총입원비(A+B+C)
지원금 총액 (A1+C1-후원금)	급여분 진료비	비급여분 진료비(C)
법정본인부담금(A)	공단부담금 (B)	지원 (C1)	비지원 (C2)
	지원(A1)	비지원(A2)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 입원비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청 의료기관 장 : (직인) 보건소장 귀하
처리 절차
입원･격리치료명령을 실시한 의료기관 지원신청 → 접수 → 제출 서류 확인 및 검토 → 입원비 지급
의료기관 제출 서류
1. 입원기간 동안의 입원비 영수증 및 진료비 상세내역서 2. 결핵균검사 결과지: 환자가 제출하지 않고 보건소담당자가 전산 확인 3. 환자입금통장사본
※ 입원비 지원대상자(또는 보호자) 중 환자 본인부담금에 대한 지불 능력이 없는 자