다자녀가정 자녀 고등학생 지원신청서

신청인

성  명

생년월일

연락처

성 별

주  소

학생과의 관계

대상자

성  명

생년월일

(남,여)

연락처

학교명

학년/반

출생순위

(  )자녀 중(  )째

가족사항

관계

성명

생년월일

관계

성명

생년월일

본인

기(2010년~2020년)  고등학생 학자금 지원 여‧부 ( Ο / Ⅹ )

「대구광역시 출산장려 및 양육지원에 관한 조례」제9조, 같은 조례 시행규칙 제4조제2항에

따라 위와 같이 신청하며, 기재 내용을 거짓으로 작성하는 경우 등의 지원 중지사유가 발생할 경우 학자금 환수조치 등 불이익을 감수하겠습니다.

년   월   일

신청인: 성명              (서명 또는 인)

군수·구청장 귀하

신청인 제출서류

1. 재학증명서(대상자)

2. 가족관계 증명서(다만, 주민등록표 등본을 통한 가족사항 확인이 불가능한 경우로 한정)

담당공무원 확인사항

1. 주민등록표 등본

2. 입금계좌확인정보(통장사본, 대상자나 대상자의 부 또는 모 명의)

행정정보 공동이용 및 금융·개인정보 이용·제공 동의서, 유의사항

1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「개인정보보호법」제15조에 따른 개인정보 수집·이용 등에 동의

하며, 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원

확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  (보유 및 이용기간: 3년, 수집항목: 신청서 기재사항 및 제출서류)

※ 동의하지 않을 경우 불이익은 없으나 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.  [ ]동의함 [ ]동의하지 않음

「전자정부법」 시행령 제90조제4항에 따른 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해

「개인정보 보호법」 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가

포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우에 기재하여 주십시오.

(주민등록번호:                               )

2. 군수·구청장이 이 건 업무처리와 관련하여 필요한 개인정보를「개인정보보호법」제17조에 따라 대구

광역시장에게 제공하는 것에 동의합니다. (보유 및 이용기간: 3년, 제공항목: 신청서 기재사항 및 제출서류)

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에

제한을 받을 수 있습니다.                                            [ ]동의함 [ ]동의하지 않음

3. 본인은 금융기관이 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령 제8조제1항에 따라 입금계좌확인

정보(입금이 가능한 계좌인지 여부)를 이용기관에 업무처리 완료시까지 제공하는 것에 동의합니다.

(유효기간: 3년)

※ 동의하지 않을 경우 불이익은 없으나 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.  [ ]동의함 [ ]동의하지 않음

(은행명:                         계좌번호:                                    예금주:              )

4. 위의 지원신청을 위하여 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

5. 지원대상 초과시 대구시 다자녀가정 고등학생자녀 학자금 지원사업 旣(기) 수혜가정의 셋째아 제외

- 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. -

20  년    월    일

신청인                 (서명 또는 인)