[별지 제1호서식] <개정 2007.9.14> (앞 쪽)
자연재난피해신고서
발급번호: 제 호
피 해 자 ⌢ 세 대 주 ⌣	주 소	시·군·구 읍·면·동 리 번지	전화번호
휴 대 폰
성 명		주민등록번호
가 족 수	명(본인포함 주민등록상 세대수)	지급통장계좌번호	은행 - - -
고등학생수	시/군/구 00 고등학교 00 명(국·공립/사립, 실업/비실업계) 시/군/구 00 고등학교 00 명(국·공립/사립, 실업/비실업계)
직불카드지급 희망여부	여, 부
피 해 내 역
피해발생 장소	시·군·구 읍·면·동 리 번지
1) 주택	2) 농업·임업·염생산시설
전파	유실	반파	침수	세입자	시설종류	소유면적	임차면적	피해면적	허가번호
3) 수산시설	4) 어선
시설 종류	피해면적	면허번호	허가번호	입식규모	건조가격 (어망·어구)	유실·전파	반파	등록번호	허가번호	톤수	재질
5)가축·생물	6)농·산림작물
피해 종류	폐사수	사육 기간	총길이	무게	작물종류	경작면적 (소유+임차)	피해면적	인삼생육 시 기	침수기간
7)소상공인
피해 내용	등록번호	업 태	피해 물량
※ 피해신고 대상 : 「재난구호 및 재난복구비용 부담기준 등에 관한 규정」 제4조1항에 따른 지원대상자로서 자연재난으로 주택 또는 주생계수단인 농업·어업·임업 또는 염생산업에 재해를 입은 자 - 소상공인은 의연금 지급 대상입니다. - 무허가(주택은 제외한다)·비규격시설 등 적법하지 아니한 시설과 1가구 2주택이상 주택소유자의 주택피해(침수를 포함한다) 및 풍수해 보험 등 각종 재난관련 보험 가입자, 공무원은 신고대상이 아닙니다.
「재난구호 및 재난복구비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조에 따라 재난지원금을 받고자 위와 같이 신고합니다(신고내용이 사실과 다를 경우에는 재난지원금을 즉시 반납할 것을 확약합니다.) 년 월 일 신고자(성 명): (인) 피해자 와의 관계: 본인, 가족, 리·통장, 이웃 주민등록번호: - 주 소: 전 화 번 호: 장 귀하
「풍수해보험법」제23조에 따라 주택, 온실(비닐하우스를 포함한다), 축사 등에 대하여 풍수해보험에 가입 할 것에 동의합니다. 년 월 일 동의자(성 명): (인) ※ 비고: 동의자는 반드시 시설물 소유자이어야 합니다. 주민등록번호: - 주 소: 전 화 번 호: 장 귀하
접 수 증 접수번호: 제 호 ○ 신 고 자: 성명 ○ 피해내역: 위의 신고내용을 접수하였음을 확인합니다. . . . 장 귀하 ○ 접수기관 연락처: ( ) -

(뒤 쪽)
상 세 피 해 내 역
1) 주택
전파	유실	반파	침수	세입자	세입자피해발생 장소
					시·군·구 읍·면·동 리 번지
					시·군·구 읍·면·동 리 번지
					시·군·구 읍·면·동 리 번지
					시·군·구 읍·면·동 리 번지
2) 농업·임업·염생산시설
시설 종 류	규격	소유면적	임차면적	피해면적	단위	허가번호	면허번호	피해구분
비고(시설정보)	피해발생 장소
	시·군·구 읍·면·동 리 번지
	시·군·구 읍·면·동 리 번지
	시·군·구 읍·면·동 리 번지
	시·군·구 읍·면·동 리 번지
3) 수산시설
시설종류	규 격	피해면적	허가번호	단위	입식규모	건조가격(어망·어구)	피해구분
비고(시설정보)	피해발생 장소
	시·군·구 읍·면·동 리 번지
	시·군·구 읍·면·동 리 번지
	시·군·구 읍·면·동 리 번지
	시·군·구 읍·면·동 리 번지
4) 어선
동력구분	재질	등록번호	허가번호	(신)톤수	피해구분	피해발생 장소
						시·군·구 읍·면·동 리 번지
						시·군·구 읍·면·동 리 번지
						시·군·구 읍·면·동 리 번지
						시·군·구 읍·면·동 리 번지
5)가축·생물
피해종류	규격	폐사수	사육기간	총길이	무게	단위	피해발생 장소
							시·군·구 읍·면·동 리 번지
							시·군·구 읍·면·동 리 번지
							시·군·구 읍·면·동 리 번지
							시·군·구 읍·면·동 리 번지
6)농·산림작물
작물종류	규격	경작면적(소유+임차)	피해면적	단위	인삼생육시기	침수기간	피해발생 장소
							시·군·구 읍·면·동 리 번지
							시·군·구 읍·면·동 리 번지
							시·군·구 읍·면·동 리 번지
							시·군·구 읍·면·동 리 번지
7)인명피해
피해자 성명	주민등록번호	피해구분(사망/실종/부상)	세대구분(세대주/세대원)	피해자 구분	국민기초생활 보장수급권자
비고	피해발생장소
	시·군·구 읍·면·동 리 번지
	시·군·구 읍·면·동 리 번지
	시·군·구 읍·면·동 리 번지
	시·군·구 읍·면·동 리 번지

자연재난피해신고서 작성요령

○ 피해자란: 재난지원금의 지원현황 관리를 위하여 주민등록상 세대주 또는 소유자를 적습니다.

○ 주소: 피해자(세대주)의 주민등록상 주소를 적습니다.

○ 전화번호 및 핸드폰: 피해사실을 확인하기 위한 연락처를 적습니다.

○ 가족수: 피해 당사자(세대주)를 포함한 주민등록상 세대수를 적습니다.

○ 지급통장계좌번호: 재난지원금 수령을 위한 계좌번호를 적습니다.

○ 고등학생수: 고등학생의 수업료 면제를 위한 학생수를 적습니다.

○ 직불카드: 재난지원금 사용을 위한 직불카드 발급의뢰 여부를 적습니다.

○ 피해장소: 농경지·축사·수산시설·농작물·생물 등에 대한 실제 피해주소지를 적습니다.

○ 주택: 직접 주거용으로 사용 중이던 주택에 대하여 유실(형태가 없는 경우를 말한다), 전파(기둥·벽체·지붕 등이 파손되어 재축하지 아니하고는 사용이 불가능한 경우를 말한다), 반파(기둥·벽체·지붕 등 주요 구조부가 50퍼센트 이상 파손되어 수리하지 아니하고는 사용이 불가능한 경우를 말한다), 침수(주택 및 주거를 겸한 점포·가내공장 등 건축물의 주거용 방의 방바닥 이상이 침수되어 수리하지 아니하고는 사용할 수 없는 피해를 말한다) 피해로 구분하여 기재하고, 세입자가 있는 경우 세입자를 적습니다.

○ 농업·임업·염생산시설: 농경지, 축사, 비닐하우스, 인삼·버섯재배사, 농산물 건조시설, 염생산시설(폐 염전은 제외한다) 등으로 관련 개별법령에 의한 허가·신고 등의 번호·피해구분(전파·반파) 등을 적습니다.

○ 수산시설: 수산물 증식 및 양식시설, 어망·어구 등 수산시설의 면허·허가·신고번호 등을 적습니다.

○ 어선: 유실·전파·반파 어선 중 「어선법」에 따라 등록된 어선으로 어업허가·면허 또는 신고 등을 반드시 기재하고 어선의 톤수·건조년수 및 재질을 적습니다.

○ 가축·수산생물: 한우, 젖소, 돼지, 육계, 산란계, 오리, 꿩 등 인공사육, 누에, 넙치·숭어 등 어류, 김·미역 등 해조류, 굴 등 패조류, 우렁쉥이 등을 기재하고, 수산생물의 경우에는 총 길이 및 무게를 적습니다.

○ 농·산림작물: 벼, 과채류, 엽채류, 인삼, 과수(사과·배·복숭아·포도·단감·감귤 등), 화훼, 버섯, 유실수(밤·대추·떫은감·호도 등), 산림작물(도라지·더덕 등) 등으로 생육시기 및 침수기간을 적습니다.