[붙임 1] [등기우편, 방문신청용]

보조금 지급 요청서

사업명

저녹스 보일러 보급사업

신  청  인

성   명

연락처

주    소

설치주택 개요

소 유 자

연락처

주   소

보일러 교체 개요

□ 기존 보일러 교체 /  □ 신축건물 신규 설치

지급요청금액

□ 10 만원 : 일반  /  □ 60만원 : 저소득층

보조금 신청 방법

□ 사전 신청  /  □ 사후 신청

입    금

희망은행

은행명

예금주

계좌번호

보조금 지급대상 시설에 대해서 위와 같이 보조금 지급을 요청합니다.

2022.       .       .

신청인              (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하

【위임사항】

저녹스 보일러 보조금 지급 신청 등에 관한 사항을 대리인(            )에게 위임합니다.

- 대리인(공급자) :                            (서명 또는 인),  생년월일 :

- 위임자(보조금 신청인) :                     (서명 또는 인),  생년월일 :

※ 구비서류

➀보일러 설치 영수증(사전신청의 경우 계약서나 견적서)	➁입금 희망 통장 사본 1부.
➂저녹스 보일러 설치 확인서 1부. (이미 설치가 끝난 경우에 한함)	➃건물 등기부 등본 또는 건축물 대장 1부.
➄ 저녹스 보일러 보조금 수급에 따른 준수사항 및 이행확인 서약서 1부.
➅ 전·월세 계약서 1부(해당사항 있는 경우만)	➆ 저소득층 증명서류 1부(해당사항 있는 경우만)
※ 임차인이 교체하는 경우 임대인과의 상호합의 하에 신청필요(별도 동의서 제출 없음)
⑧ 보조금 신청인의 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서(제5호 서식) 1부.

저녹스 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항 및  이행확인 서약서

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계법령에 의해 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기 바랍니다.

가. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

※ 예시) `21년에 설치된 보일러를 `22년에 설치한 것으로 조작하여 신청(영수증 재발급 등)

나. 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우

다. 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

라. 지급대상으로 확정되었음을 통보한 날로부터 30일 이내에 설치확인서를 제출하지 아니한 경우

마. 기타 자치단체의 장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

아울러, 세입자가 소유주와 상호 합의하지 않고 교체하여 신청한 경우에는 소유주와 사전 합의 없이 신청에 따라 발생하는 분쟁에 대한 책임은 신청자(세입자)에게 있음을 확인하였음.

위의 가정용 저녹스 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항을 충분히 숙지하고 이행할 것을 서약합니다.

2022년    월    일

신청자 :                 (서명 또는 인)

공급자 :                 (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

「가정용 저녹스 보일러 설치 지원 사업」과 관련하여『개인정보보호법』제15조 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※) 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 가정용 저녹스보일러 교체 지원 사업 지급 대상에 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인 정보 수집 및 이용 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집․이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보 수집․이용 목적 : 가정용 저녹스보일러 교체 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용

(3) 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공 동의〔필수〕

(1) 제공되는 개인정보 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소 등)

(2) 개인정보를 제공받는자 : 지방환경관서,  환경부

(3) 개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적

- 가정용 저녹스보일러 교체 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용

(4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

본인은 본 개인정보의 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2022년      월      일

성   명 :               (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하

[붙임 2]

저녹스 보일러 설치 확인서

※ 일괄 신청시 설치장소가 상이할 경우 각각 구분 기재 또는 목록제출

1. 보일러 제작사 및 모델명

○ 제 작 사 :	○ 판 매 사 :
○ 모 델 명 :	○ 보일러용량 : Kcal/hr
○ 제조번호(S/N) :	○ 설치대수 :

2. 설치일자	:  2022년    월     일

3. 설치장소(주소)	:

4. 보일러 설치 증빙사진 : 필수 사진 2장, 선택 사진(노후 보일러 우선지원 신청시) 1장

설치완료 된 보일러 사진		‘시공표지판’ 표시 사진 시공자 보일러 (제조자명, 모델명, 기종, 제조번호) 시공내역 등의 내용이 기재된 시공표지판 사진 부착
	(선택사항) 교체 대상 보일러 사진 - 기존보일러 제조명판이나 시공표지판을 확인할 수 있도록 사진에 기재 필요(설치 연도 확인이 필요) ※ 노후보일러 우선 지원을 신청하는 경우에 제출

5. 별첨 : 세금계산서, 영수증(현금영수증, 카드영수증) 등 계약이행 증빙서류 (신축 공동주택 최초 소유자 등 계약의 직접 상대방이 아닌 경우에는 제외)

※ 영수증을 제출할 경우 간이영수증은 불가함.

위와 같이 저녹스 보일러를 설치하였습니다.

2022년    월    일

신청자 :               (서명 또는 인)

공급자 :               (서명 또는 인)

[붙임 3][온라인 신청용]

(앞쪽)

가정용 저녹스 보일러 보조금 신청 관련 동의서

신청인

성 명

연락처

주 소

(주소) (      )

(보일러 설치주소*)

* 실거주지와 설치주소가 다른 경우

보조금 입금 희망 계좌정보

은행

예금주

계좌번호

지급요청액

10만원 (일반) [   ]        60만원 (저소득층) [   ]

주택소유자

동의 여부

(세입자의 경우)

주택소유자의 동의 없이 보일러 교체, 보조금지급 요청을 진행한 경우에 발생한 문제에 대한 책임은 보조금 신청인에게 있음을 확인하고 이에 동의합니다.

동의함 [   ]     동의하지 않음 [   ]     해당 없음 [   ]

개인정보 수집·이용 동의

개인정보의 항목	수집·이용 목적	제공받는 자	보유기간
성명, 연락처, 주소, 생년월일, 통장정보	가정용 저녹스 보일러 교체 지원사업 보조금 집행·관리에 활용	환경부, 관할 행정기관	사업종료 후 5년

※ 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 가정용 저녹스 보일러 교체 지원사업 지급 대상 선정에 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

동의함 [   ]     동의하지 않음 [   ]

보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행 확인

뒤쪽 보조금 업무처리지침 제1호의 어느 하나에 해당하는 경우 보조 결정은 취소되며, 지원받은 보조금의 반환 및 관계 법령에 의한 형사 처벌의 대상이 될 수 있음을 확인하고 이에 동의합니다. 아울러 세입자 신청 유의사항을 확인하였습니다.

동의함 [   ]     동의하지 않음 [   ]

행정정보

공동이용 동의

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 뒤쪽의 제2호 ‘담당직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

동의함 [   ]     동의하지 않음 [   ]

위임사항

(해당시)

저녹스 보일러 보조금 지급 온라인 신청 및 보일러 설치확인정보 등록 등에 관한 사항 일체를 대리인(공급자) (            )에게 위임합니다.

「대기관리권역의 대기환경 개선에 관한 특별법」제39조, 「대기환경보전법」제81조, 「보조금 관리에 관한 법률」에 따라 보조금 지급 대상 시설에 대해서 위와 같이 보일러 설치 관련  동의서를 제출하고, 위임사항에 해당하는 경우 위임내용을 확인하였습니다.

- 대리인(공급자)      성명 :          생년월일 :                 (서명 또는 인)

- 보조금 신청인      성명 :          생년월일 :                 (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하

【가정용 보일러 인증시스템 개인정보 수집·이용 동의】

개인정보의 항목	수집·이용 목적	제공받는 자	보유기간
성명, 연락처, 주소, 생년월일, 통장정보	가정용 보일러 인증시스템 내 보조금 및 보일러 설치 정보(DB) 관리 및 통계에 활용	한국환경산업 기술원	사업종료 후 5년

2022.       .       .           신청인            (서명 또는 인)

한국환경산업기술원장 귀하

(뒤쪽)

알 림 사 항

1. 【보조금 업무처리지침】 저녹스 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항 및 이행 확인 정보

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계법령에 의해 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기 바랍니다.

가. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

※ 예시) `21년에 설치된 보일러를 `22년에 설치한 것으로 조작하여 신청(영수증 재발급 등)

나. 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우

다. 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

라. 지급대상으로 확정되었음을 통보한 날로부터 30일 이내에 설치확인서를 제출하지 아니한 경우

마. 기타 자치단체의 장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

아울러, 세입자가 소유주와 상호 합의하지 않고 교체하여 신청한 경우에는 소유주와 사전 합의 없이 신청에 따라 발생하는 분쟁에 대한 책임은 신청자(세입자)에게 있음을 확인하였음.

2. 【담당직원 확인사항】 행정정보 공동이용 이용사무

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보
가정용 저녹스 보일러 지원사업 보조금 신청	일반 건축물대장
	집합 건축물대장
	국민기초생활수급자증명서(해당시)
	차상위계층확인서(해당시)

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

[붙임 4]온라인 신청 절차

※온라인 신청시스템 오류 등은 한국환경산업기술원(02-2284-1551)에 문의