보조금 지급 요청서

사업명

가정용 친환경 보일러 보급사업

지원 대상

성   명

연락처

주    소

대상구분

□수급권자 □차상위계층 □ 한부모가구 □ 다자녀가구

□장애수당수급자 □차상위 장애연금 수급자 □ 기타

건물유형

□아파트

□다세대주택(원룸)

□단독주택

□오피스텔

□노유자시설

□기타시설 (          )

공급자

성   명

연락처

주    소

보일러 교체 개요

□ 기존 보일러 교체 /  □ 신축건물 신규 설치

보조금 신청 방법

□ 사전 신청  /  □ 사후 신청

입    금

희망은행

은행명

예금주

계좌번호

【위임사항】

친환경 보일러 보조금 지급 신청 등에 관한 사항을 대리인(       )에게 위임합니다.

- 위임자(지원대상)   :              (서명 또는 인),  생년월일 :     .   .   .

- 대리인             :              (서명 또는 인),  생년월일 :     .   .   .

보조금 지급대상 시설에 대해서 위와 같이 보조금 지급을 요청합니다.

2024.       .       .

신청인              (서명 또는 인)

관할 행정기관장 귀하

※ 구비서류

➀ 보일러 설치 영수증(사전신청의 경우 계약서나 견적서) 1부.	➆ 전·월세 계약서 1부(해당 시)
➁ 입금 희망 통장 사본 1부.	⑧ 건강보험료 납부확인서(해당 시)
➂ 친환경 보일러 설치 확인서 1부.	⑨ 가족관계증명서(해당 시)
➃ 건물등기부등본 또는 건축물대장 1부.	⑩ 사회복지시설(해당 시)
➄ 친환경 보일러 보조금 수급에 따른 준수사항 및 이행 확인 서약서 1부.	⑪ 주민등록표 등‧초본(해당 시)
➅ 지원대상의 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서(서식 5) 1부.	⑫ 그 외 지원 대상 증빙서류 1부(해당 시) ※ 임차인이 교체하는 경우 임대인과의 상호합의 하에 신청 필요

친환경 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항

및 이행 확인 서약서

다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보조 결정이 취소되며 지원받은 보조금을 반환(통보받은 일로부터 1개월 이내)하여야 하고, 관계 법령에 따라 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기를 바랍니다.

가. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지급 신청한 경우

※ 예시) `23년에 설치된 보일러를 `24년에 설치한 것으로 조작하여 신청(영수증 재발급 등)

나. 보조금을 목적 이외에 사용하는 경우

다. 지원 대상자가 보조금 지급 결정의 취소를 요청한 경우

라. 지급 대상으로 확정되었음을 통보한 날로부터 30일 이내에 설치확인서를 제출하지 아니한 경우

마. 친환경 보일러를 설치(교체)하여 보조금을 지급 받은 가구가 재설치(교체)하여 보조금을 중복으로 지급받은 경우

바. 기타 자치단체의 장이 지급 대상자의 보조금 지급 결정을 취소할 수 있다고 인정하는 경우

아울러, 임차인이 임대인과 상호 합의하지 않고 교체하여 신청한 경우에 발생하는 분쟁에 대한 책임은 임차인에게 있음을 확인하였음.

위의 가정용 친환경 보일러 보조금 신청에 따른 준수사항을 충분히 숙지하고 이행할 것을 서약합니다.

2024년    월    일

신청인             :                 (서명 또는 인)

대리인(해당시)     :                 (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

「가정용 친환경 보일러 설치 지원 사업」과 관련하여『개인정보보호법』제15조 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 가정용 친환경 보일러 교체 지원 사업 지급 대상에 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집․이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소, 계좌정보, 주민번호)

(2) 개인정보 수집․이용 목적 : 가정용 친환경 보일러 교체 지원사업 보조금 집행․관리 등에 활용

(3) 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공 동의〔필수〕

(1) 개인정보 수집․이용 항목 : 개인식별 정보(성명, 연락처, 주소, 계좌정보, 주민번호)

(2) 개인정보를 제공받는자 : 환경부, 한국환경산업기술원

(3) 개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용 목적

- 가정용 친환경 보일러 교체 지원사업 보조금 집행․관리, 보조금 신청 데이터 보관에 활용

(4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간 : 사업종료 후 5년간 보존

동의함 □          동의하지 않음 □

본인은 본 개인정보의 수집․이용 및 제3자 제공동의서 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2024년      월      일

성   명 :               (서명 또는 인)

대구광역시 서구청장 귀하

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의 여부 (동의 시 서명 또는 인)
가정용 친환경 보일러 지원사업 보조금 신청	일반 건축물대장
	집합 건축물대장
	건물등기사항증명서
	국민기초생활 수급자증명서
	차상위계층확인서
	건강보험료 납부확인서
	주민등록표 등·초본

2. 이용기관의 명칭 : 대구광역시   서구

3. 정보주체(본인) 동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에  따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

2024 년     월     일

지원 대상    성    명 :            (서명 또는 인)

주민번호 :

전화번호 :